О нас Стать автором Связаться с нами Реклама на сайте

Нажмите ENTER, чтобы посмотреть результаты или нажмите ESC для отмены.

Адекватные врачи и адекватные пациенты

АВТОР: БУТРИЙ СЕРГЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ, ВРАЧ-ПЕДИАТР
ФОТОГРАФИЯ: ALICJA RODZIK

Эту историю рассказал нам Шурик. По словам Шурика, она действительно произошла в одном из городов России, в одной из детских поликлиник. Он не сказал, в каком именно, чтобы… не быть несправедливым к другим городам и поликлиникам, где могла произойти точно такая история.

Приходит недавно ко мне молодая женщина с годовалым ребенком, для консультации по болезни. Рассказывает историю: две недели назад у ребенка началась ОРВИ: кашель влажный, сопли обильные, недомогание, умеренное повышение температуры, капризы — рядовая история, то есть. Она обратилась к педиатру, которая с первого дня соплей назначила антибиотик Супракс, объяснив это тем, что пару месяцев назад у ребенка была «почти пневмония» (один рентгенолог увидел пневмонию, второй на том же снимке не увидел), а значит, ребенок «еще не окреп, и надо подстраховаться».

Вот полечился ребенок неделю Супраксом, сопли и кашель пошли на убыль, как вдруг малыш начал резко плакать ночью, безутешно, мама никак не могла его успокоить. Одновременно снова поднялась температура до 38 — мама дала жаропонижающее, через полчаса отпустило, ребенок спокойно уснул и дальше несколько дней был почти здоров. Мать обратилась к педиатру снова — доктор послушал стетоскопом, посветил в горло — сказал что можно бы зайти к ЛОРу посмотреть в уши, но там очередь, самипонимаете. Мать к ЛОРу не пошла. Но через 3 дня ночью снова был приступ сильного крика и плача, снова 38 и снова непонятно что болит. Педиатр «развела руками и ничего толком не сказала». Тогда мама решила получить второе мнение, и через 2 дня пришла ко мне.

При сборе анамнеза выяснено, что у ребенка введено V2 ВГВ, V2 Пентаксим и V БЦЖм, других вакцин не делали «потому что часто болели». На мой вопрос почему не введена вакцина Превенар 13 — мама сказала, что она не знает о такой вакцине; что ребенка за этот год смотрели несколько врачей, и в поликлинике, и в частном центре — и никто даже не заводил разговор о возможности вакцинации против пневмококковой инфекции.

При осмотре у ребенка все в порядке, кроме ушей. При отоскопии: с одной стороны средний отит, с мутным белым выпотом, краевой гиперемией барабанной перепонки и резким ее выбуханием, с другой стороны весь слуховой канал завален белыми творожистыми массами, после частичной очистки (крючком Воячека и винтовым зондом с ваткой) за массами виднеется грубо измененная барабанная перепонка с перфорацией (дыркой) в ненатянутой части.

…Я часто вижу детей, при обследовании и лечении которых педиатры допускают грубые ошибки. Но вот этот случай — это просто хрестоматийный пример, адовый винегрет; концентрация ошибок на единицу объема пространственно-временного континуума просто зашкаливает. Давайте попробуем провести работу над ошибками.

1) Антибиотик не назначается при ОРВИ в первый день болезни почти никогда, можно на пальцах одной руки перечислить причины, которые являются исключением из этого правила. Он и на третий, и на пятый день почти всегда не нужен, а уж в первый то… Почитать подробнее.

2) Супракс не является препаратом первой линии при респираторных инфекциях, даже если антибиотик вообще нужен. Цефалоспорины третьего поколения — это вторая или третья линия антибиотикотерапии, то есть, если уже пробовали другие и они не подошли, или если на другие — серьезная аллергия. Почитать подробнее.

3) Пневмония на рентгенограмме не бывает «то ли есть, то ли нет». Рентгенограмма легких выполняется для уточнения клинического диагноза, если неясно, но есть обоснованные подозрения — через несколько дней ее повторяют. Если рентгенолог не видит пневмонию и не назначает повтор снимка — значит ее и нет, это притягивание диагноза за уши. Но даже если несколько месяцев назад была настоящая пневмония — это не снижает иммунитет, и никоим образом не оправдывает старт антибиотика с первого дня ОРВИ. Почитать подробнее.

4) Педиатр не владеет отоскопом — это очень плохо. Уши остались неосмотренными и в первый визит (это половина беды), и во второй (это грубая ошибка). Не сумев осмотреть сам — доктор также не сумел и замотивировать маму дойти до того, кто сумеет осмотреть. Почитать подробнее.

Эта ошибка становится еще очевиднее, после того как появились два очень подозрительных на отит симптома:

— резкое ночное беспокойство
— вторая (а затем и третья) волна лихорадки, под конец ОРВИ

Даже опытный родитель способен по таким симптомам заподозрить отит, тем более должен был заподозрить врач. Почитать подробнее.

5) Педиатр упускает развитие осложнения (отита), и не назначает антибиотик тогда, когда он действительно нужен. Ладно, не провел отоскопию, но вторая волна лихорадки — это красный флаг при ОРВИ, это повод сдать хотя бы общий анализ крови, посмотреть степень и характер воспаления. Оцените иронию — когда антибиотик не был нужен, его назначили, а когда понадобился — нет. Почитать подробнее.

6) Педиатр вел ребёнка с рождения, но не вакцинировал от пневмококка, даже не обмолвился о нем (если верить маме). Вакцинировал бы — этих двух отитов могло не быть. Лечить не умеет, профилактировать не хочет — ну просто педиатр года. Почитать подробнее.

7) Антибиотики не профилактируют осложнения от ОРВИ! Зимой у меня было двое детей, которым матери давали антибиотик с первого дня лихорадки «чтобы не было осложнений», и у которых на пятый день приема все же стартовали пневмонии. Теперь в мою коллекцию примеров добавился этот отит.

Сама по себе привычка перестраховываться (осторожничать/затягивать с вакцинацией, назначать списки из 10 препаратов на обычную ОРВИ, рано и агрессивно назначать антибиотики и тд) — один из самых простых и очевидных признаков слабого врача. ИМХО, есть четкая корреляция — чем больше врач страхуется при легких симптомах, тем выше риск, что он не справится, когда столкнется с настоящей проблемой.

Об этом замечательно сказал один уважаемый коллега в своем интервью:
«Когда я заканчивал институт, думал, что чем больше таблеток, тем лучше. Но сейчас я понимаю: чтобы не назначить лекарство, нужно знать значительно больше, чем чтобы его назначить.»

Вот такая куча ошибок на пустом месте. И это ведь вовсе не сложный случай: не рефрактерный мигрирующий полиартрит с отрицательным АСЛО, не лихорадка неясного генеза, не FTT, не чесотка у больного атопическим дерматитом, не бессимптомная гематурия, не синдром Мюнхаузена по доверенности, не периодический синдром, не упорная руминация у больного астмой, не мышечная дистрофия с поздним стартом, не болезнь накопления, и тд и тд. Это банальный средний отит с перфорацией, развившийся после ОРВИ — простейшая задача, вытянув которую на экзамене студент едва скрывает довольную улыбку от преподавателя. Как тут можно было столько раз налажать?

… Здесь должна быть какая-то мораль, практический совет: что делать родителям, если ни государственный, ни частный медицинский сектор не гарантирует порой даже базового минимума адекватности. В голову приходит только одно: пациентам повышать медицинскую грамотность (переходить в категорию «адекватные пациенты»), врачам непрерывно учиться, развиваться и работать над собой (переходить в категорию «адекватные врачи»), и обоим — искать друг друга.

Рассылка Наши Дети

Получайте наши лучшие тексты на e-mail

Присоединяйтесь к нам